Детская поликлиника:
8(49666) 2 49 35
Взрослая поликлиника:
8(49666) 2 59 34
Женская консультация:
8(49666) 2 57 85
Стоматология:
8(49666) 2 52 53

Уважаемые пациенты!
по бесплатному телефону
контактного центра
губернатора Московской области
8-800-550-50-30
и на портале
zdrav.mosreg.ru
Внимание! Возможны противопоказания.
Необходима консультация специалиста!

 

Порядок прикрепления граждан на медицинское обслуживание к МБУ «Зарайская ЦРБ»

Настоящий Порядок разработан в целях упорядочения процедуры прикрепления граждан, выбравших МБУ «Зарайская ЦРБ» на основании Федерального Закона РФ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» и Приказа Минздравсоцразвития России №46н от 26.04.2012г. «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», приказа МЗ и СР №1342-н, приказа МЗМО и ТОМС и ТОМС МО №1112/166 от 11.09.2013г. «Об утверждении порядка прикрепления и учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям, оказывающих первичную медико-санитарную помощь».

Настоящий порядок распространяется на граждан, желающих обслуживаться в МБУ «Зарайская ЦРБ» независимо от их места проживания.

Заявления на прикрепление к МБУ «Зарайская ЦРБ» принимаются у граждан и рассматриваются в следующем порядке:

1.​ Бланки заявлений вновь прикрепленных граждан к МБУ «Зарайская ЦРБ» выдаются медицинским регистратором структурного подразделения.

2.​ Прием заявлений и всех необходимых документов у вновь прикрепляемых граждан к МБУ «Зарайская ЦРБ» осуществляется медицинским регистратором структурного подразделения.

3.​ Медицинский регистратор структурного подразделения информирует вновь прикрепленных граждан с перечнем врачей-терапевтов участковых, врачей- педиатров участковых, врачей общей практики(семейных врачей), врачей- гинекологов или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания(врачебных участковых) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

4.​ При правильном заполнении и предъявлению всех необходимых документов медицинский регистратор структурного подразделения регистрирует данное заявление в «Журнале регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации», предупреждает гражданина о том, что для ускорения прикрепления к медицинской организации, желательно, чтобы гражданин предоставил «открепительный талон».

5.​ В случае отсутствия «открепительного талона» медицинский регистратор структурного подразделения в течение двух рабочих дней направляет письмо (по средствам электронной связи) о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления за подписью руководителя структурного подразделения.

6.​ Руководитель структурного подразделения после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, прикрепляет гражданина на медицинское обслуживание к МБУ «Зарайская ЦРБ» для медицинского наблюдения и лечения по согласованию с лечащим врачом.

7.​ Информацию о прикреплении гражданин получает у медицинского регистратора структурного подразделения.

8.​ В течении трех рабочих дней после получения « открепительного талона) прикрепляемых граждан, медицинский регистратор структурного подразделения (посредством электронной связи), направляет в медицинскую организацию, в которой находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявление и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии застрахованного на медицинское обслуживание за подписью руководителя структурного подразделения.

9.​ Медицинский регистр структурного подразделения передает подписанное заявление в компьютерный отдел для ввода в электронную базу реестра прикрепленных граждан.

10.​ После ввода в реестр прикрепленных граждан подписанное заявление возвращается на участок, за которым прикреплен гражданин, и хранится на участке в алфавитном порядке.

Для граждан РФ, проживающих в зоне обслуживания поликлиники, необходимы следующие документы к заявлению о выборе медицинской организации:

Для граждан старше 14-ти лет:

- паспорт гражданина РФ (копия)

- полис ОМС(копия);

- снилс (при наличии);

Медицинский регистратор структурного подразделения должен уточнить место медицинского обслуживания пациента( в одном ли медицинском учреждении он обслуживается, в случае обслуживания в другом медицинском учреждении – требуется открепительный талон от другого медицинского учреждения).

Для граждан РФ, проживающих вне зоны обслуживания учреждением, но выбравших МБУ «Зарайская ЦРБ» необходимы документы и их копии к заявлению о выборе медицинской организации:

Для граждан старше 14-ти лет:

- паспорт гражданина РФ и его копия(1-ая страница и страница с отметкой о регистрации по месту жительства);

- полис ОМС и копия полиса;

- амбулаторную карту(или подробную выписку) из ЛПУ, в которой гражданин обслуживался ранее;

- справку об откреплении из медицинского обслуживания по месту жительства;

- снилс( при наличии).

 

Приложение №2

Главному врачу МБУ

«Зарайская ЦРБ»

В.В.Волкову

Заявление №

(номер должен совпадать с номером в журнале)

Я,________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения_____________месторождения______________________________

число,месяц,год

пол: мужской/женский(нужное подчеркнуть),

гражданство________________________________________________________

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к МБУ «Зарайская ЦРБ» 140600,Московская обл.г.Зарайск ул.Октябрьская д.21.

Страховой медицинский полис (временное свидетельство)№____________________________________________________

«_______»______________года.

Домашний адрес:_____________________________________________________________

(обязательно указать наименование, адрес и почтовый индекс)

НЕ прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)_______________________________________________________Вид документа, удостоверяющего личность:__________________________________________________________

серия____________№_______________, выдан «______»____________год_______

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа , выдавшего документ)

Контактный телефон_____________________________________________

Электронная почта____________________________________________

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи. Я ознакомлен(а) с перечнем специалистов врачей, оказывающих первую медицинскую помощь, с количеством граждан и территорией обслуживания при оказании помощи на дому и патронаже. Даю согласие на обработку моих персональных данных.

«______»_________________20____года. Подпись:

 

Дата регистрации заявления: «______»__________20____года.Подпись__________

Получение подтверждения (дата)__________________________________________

Информирование пациента (дата)__________________________________________

Информирование страховой компании (дата)________________________________

Решение руководителя:

Прикрепить с «____»___________20____года

Участок №____________________врач:_____________________________________

(фамилия,имя,отчество)

Отказать в прикреплении в связи__________________________________________

_________________/______________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя.)

«______»________________20____года.

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя выдана на руки.

«_____»_________________20____года. Получил (а) копию заявления _______________/____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

 

Главному врачу МБУ

«Зарайская ЦРБ»

В.В.Волкову

Заявление №

(номер должен совпадать с номером в журнале)

Я,________________________________________________________________

(фамилия,имя,отчество)

_______________________________________________________________________________________________________

(вид документа удостоверяющего личность, серия №, кем и когда выдан)

прошу прикрепить гражданина________________________________________________________

__________________________________________________________________ (ф.и.о. полностью)

дата рождения______________,месторождения______________________________

число,месяц,год

пол: мужской/женский(нужное подчеркнуть),

гражданство________________________________________________________представителем/законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь:___________________________________________________________

указать основание :а)несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право представителя/законного представителя(нужное подчеркнуть)

выбора медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи к МБУ « Зарайская ЦРБ».140600,Московская обл.г.Зарайск ул.Октябрьская д. 21.

Страховоймедицинскийполис(временноесвидетельство)__________________выдан страховой медицинской организацией_______________________________________________________

Домашний адрес:_____________________________________________________________

(по месту жительства, по месту пребывания, по месту фактического проживания без регистрации(нужное подчернуть)

Адрес по месту регистрации:_____________________________________________

Дата регистрации «______»____________20___года.

Прикреплен к медицинской организации_______________________________________________________

__________________________________________________________________ (обязательно указать наименование, адрес и почтовый индекс)

НЕ прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)______________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность:________________________________

серия____________№_______________, выдан «______»_____________года.

____________________________________________________________________________________________________________________________________( наименование органа , выдавшего документ)

 

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь. С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен. Даю согласие на обработку моих персональных данных.

«______»_________________20____года. Подпись:

Дата регистрации заявления: «______»__________20____года.Подпись__________

Получение подтверждения (дата)__________________________________________

Информирование пациента (дата)__________________________________________

Информирование страховой компании (дата)________________________________

Решение руководителя:

Прикрепить с «____»___________20____года

Участок №____________________врач:_____________________________________

(фамилия,имя,отчество)

Отказать в прикреплении в связи__________________________________________

_________________/______________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя.)

«______»________________20____года.

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя выдана на руки.

«_____»_________________20____года.

Получил (а) копию заявления _______________/____________________________

(подпись)